第一课 我对医学的希望
作为一名转移性肾癌绝症患者和一名医生，我发现我现在经常回忆在我一生中，医学上发生的事情。虽然近代历史上医学已经有几项显著的进步，我仍然担心如果我们所深爱的医学职业的管理者们不能捍卫医学的未来，以至使它改变了原来的医学方向，医学会发生什么变故。
我们选择医学作为我们的事业是因为我们想帮助人们。我希望，当我们不断地争取机会帮助需要临床照顾患者、指导下一代的医生、进行独创的医学研究的时候，我们对医学科学的热爱永远不会消失，医学的确是一个高尚的职业。
虽然我继续追求我的职业目标，并且每日去我的办公室，但我现在是从一个患者的角度着待医疗。自从我使用吗啡去控制由于骨转移引起的剧痛和由于脊髓神经根转移引起的根部疼痛，我开始不勉强患者遵守我的决定。然而，我仍能写书，为绝症患者提供咨询(其亦依赖吗啡)，并且思考我的职业。
今天的医疗确实有许多优点。我想从我的医生和护士对我的治疗的医疗质量开始我的评价。我以前从来没有看到这样一群富有同情心的人们。我和其他15位接受门诊化疗药物注射的患者一样，经常光顾肿瘤科接受治疗。那里的护士几乎就是地球上的天使。在过去的几个月，我看到她们在患者身上倾注了真正的爱和同情。我从全体护士身上仅仅看到了微笑、设身处地的为患者着想和乐观的态度。她们一贯如此，即使在患者的态度非常不友好的情况下。如果她们感到厌倦的话，我看不出来。
尽管医学先进了许多，我们这些在肿瘤科接受治疗的大多数人，仍然将死于我们的疾病。我们可以经常地告诉这些护士，她们给予我以及其他接受治疗的患者们在情感上和身体上的支持的真实重要性吗？Florence Nightingale 的精神仍然存在。我希望护士继续理解，她们给予我们的爱和同情是最好的药物。她们帮助我们在我们剩余时间里活得有尊严和同情。
我也观察到医生和护士工作上的合作非常有效。我发现，医生常常以不同于护士的、但同样有意义的方式去照顾病人。他们负责解释病情和在患者疾病恶化的情况下为患者制定治疗方案。医生和护士的合作的力量是大的。就这一点，我对我们的职业抱有希望。我们不仅对病人的身体上需要给予帮助和提供医学上的照顾，而且要给予象我和那些在肿瘤科接受治疗的患者以爱、同情和设身处地的着想。
然而，当我准备离开医疗职业的时侯，我对它有一些担心。我们己经允许官僚主义者和管理人员以医疗是太昂贵为借口的计谋，危险地改变了医学的日标。实施我上述的爱心护理所需的时间和资源，有时被引作为价格增长的一个原因。这绝对远离了事实真相。医疗价格的增长是由于医疗的成功，不是失败。第二次世界大战以前，医学可能伤害的患者多于成功救治的患者。自从第二次世界大战以来，由于许多有奉献精神的科学家已经应用他们的研究和才华到医学中，才有了我们今天的巨大进步。
由于医学的进步，我们可以挽救一些在过去有可能死于其疾病的患者的生命。糖尿病、中风、以前的被认为是绝症的心、脑、肺疾病就是几个例子。据估计，成千上万的病人因为连接到呼吸机生命得以幸存。这是医疗费用增加的主要原因。不是因为医疗系统的臃肿。在发展中国家医疗费用相对较低，是因为在那里不能采取大胆的努力去维持慢性病人存活。我猜想在发展中国家极少会有患严重糖尿病和高血压的患者在街上散步。
我们应该为自二战以来遗留的医学财产而骄傲。医学界的领导应该宣传其重要作用，并且让人们知道为什么医疗费用增加了。我重复，医疗费的增加是因为医学的成功，而不是因为医学的失败。一旦人们认识到这些，就比较好作出关于这些问题的道德伦理方面的决定。作为一位呼吸科和急诊室医生，我感觉由于害怕打官司和由于习惯和传统，我们是在使用机器维持没有希望存活的患者生命，而且这些患者获得并发症的机会大大高于恢复的可能。
我们还需要认识到，人在被证实脑死亡之前已经死亡了。我们应该让公众知道这一事实。然后我们要在道德伦理、法律和经济方面达成共识。另外，公众作为一个整体需要认识到，如何停止痛苦、如何节约钱，如何把资源放回到一些使医学继续提高的研究上。
我们未来的最大挑战将是随着老龄化时代的到来，如何分配这些资源。这些决定必须由医生和患者作出，而不是由政府和企业去作。让联邦政府或商业机构去分配资源，不仅仅是完全荒谬的，而且是不道德的。我们已经看到政府的项目是如何运作的，以及为什么重塑政府的计划甚至被创造它的那些人所推崇。现在，这些人想涉足医学领域。自从政府官员们试图通过健康医疗立法失败后，企业开始介入。通过给健康的个人以保险，而回避高风险的患者，他们在医疗上获得了上亿美元的利润。现在保险公司想通过追踪医生的效率来节约钱。结果是形成了我们现在必须与之斗争的惊人的官僚主义。他们用流水线生产的企业思维方式看待医学。
我发现把商业原则应用到医学领域是令人反感的。要求一个医生不当好医生，而是充当其它的角色，并且应用流水线生产的企业思维方式，是个令人不安的概念。我相信所有的患者都这样认为，当然我也一样。用官僚主义方式去节约医疗费用是极端不道德的。
美国的老龄化将给医疗系统带来更多的压力。我希望我们不能让高尚的的职业，沿着现在所走的危险而卤莽的道路走下去。我们可以为我们高尚的职业及其对患者同情的杰出历史以及将科学研究应用病人的护理而自豪。作为一位医生和一个患者，我对医学的冀望是我们能与试图改变我们“照顾患者”这一基本使命的人做斗争。这一使命也包括让通过使用呼吸机维持生命的危重病人自然而人道地死亡。我们应该竭尽全力照顾可以恢复的病人，无论花费多长时间或如果用其它的方法将得到多大的利益。一个患者不是一个顾客或一个客户，而是一个值得最好现代医学治疗的人。
Last edited by Charlie Chen: September 5, 2005
第二课 三月的音乐
表演己经准备就绪，我在第二排就坐。坐在我右边的是一位普通外科医生，我左边的是个急诊科护士，我后边的是一个神经心理学家、另一位外科医生、还有一位胃肠科医生。我前面有二位和我一样是儿科医生，以及几位专业外科医生。在离我较远的右侧是一个整形外科医生和一个已退休的矫形外科医生。在他们的上面一个显著的位置是我们医院的行政官员。我们在这里不是讨论一个过早死亡的病例，指责一位丢人的同事，甚至挑选一份管理医保制度合同。在这个寒冷的三月晚上，我们聚在一起举行像医疗出诊一样古老的表演节目。我们将上演大型乐队表演的摇摆乐。(我们的行政官员仅因为是个鼓手，所以身处高高在上的位置。)
今晚，我们一起分享音乐和医学的结合，这种结合自希腊上帝宙斯任命他的儿子阿波罗为音乐和医学之神时，就已经开始了。阿波罗，是赛跑运动员、射手、农民、天赋的音乐家。作为青年人的保护神，他教人们治疗的技能和赋予他深爱的人们预言的能力。
今晚我们的乐队将作预言;今晚我们将一起娱乐。听众将高兴地离开。今晚我们的目标是与共同表演的同事一起娱乐，为农村学校社区的毕业项目筹集经费，和显露我们的音乐技能。我们也会高兴的离开。今晚我们通过自己表演的"星尘舞会"进入时光隧道---二战主题舞会。穿1940年代服饰的年轻人、父母亲和一群祖父母们将在我们的努力下得到极大的快乐。他们将享受他们在一起的快乐，我们享受与他们在一起的快乐。我们表演的质量将被在地板上跳舞的人数所影响。今晚每一个人都将跳舞。今晚我们的表演将极好。
在整个医疗的季节，三月对于儿科医生是残酷的季节。万物复苏，大地披上了一层新绿。这时，鸟儿开始了春天的歌唱，风变得柔和起来，并传来阵阵香味儿。我们觉得很舒适，但是人类的疾病在数量上和严重程度上开始恶化。孩子受虐待案例时有发生。家庭暴力更加严重。压力在父母和孩子身上产生越来越多的心理症状。小的感染发展成严重的感染。有些人得不到医疗健康制度的保障。人们不能接受我们医生不能确诊的概念。他们想得到医疗方面的答案，而且立刻就想得到!我将收到更多将我的患者病例资料交给其他医生的请求，以及为更多其他医生的患者提供确诊意见，他们最终会成为我的患者。到这个月结束之前，我的一位白血病患者将有可能突然死去。三月，我的工作变得越来越难。我通常解决问题的方法对病人和我自已均不奏效。在我们表演之前的最后试音时，我的医疗伙伴和我分享同样的关注问题。
医生利用音乐，无论是摇摆舞、室内音乐、蓝草音乐治疗病人做了很长时间的尝试。音乐给像Theodor Bilroth和Albert Schweitzer这样的伟大医生提神。然而，音乐有比娱乐更大的价值。如果合适，它能减少内心的不安，平息无休止思考的焦虑，产生放松的效果。治疗的目标是减少身心的压力、疼痛、焦虑和孤独感。音乐通常被有规律地组织起来，并且吸引我们更有组织的、按顺序快速处理信息的大脑左半球。在治疗水平上，音乐理论上允许右半球通过音乐的音高、风格、旋律感等所表现出来的感情跨越到更繁忙的左半球，使之节奏变得更安宁。身心健康也透过大脑边缘系统调节。它受音高和节律的影响，并且反过来影响了情感和感觉。作为医生，我们被告知我们不能给自己开药治病。但我们中的那些喜欢音乐的人可能是安全的。虽然我们不能称我们所做的是音乐治疗，但我们似乎因我们对音乐的参与而感觉良好。
有趣的是，不仅医生被音乐所吸引，音乐家也对医学感兴趣。最近对伦敦Guild Hall音乐学校的学生的调查显示，如果一个学生考虑其有可能音乐事业不成功，有一个替代的事业计划，这个学生相反比没有替代计划的学生在音乐学校更有可能成功。大多数有替代计划的学生选择了治疗艺术。渴望帮助别人却在其个人音乐创作中帮助了自己。这又是阿波罗在显灵。
治疗和音乐--身体健康和精神丰富--对我们自己和其他人--同样是一枚硬币的两面。将阿波罗奉为音乐和治疗之神的古希腊人知道的一些我们应该牢记的事实。就像今晚的1940年代怀旧音乐的回放会令我们和听众的精神满足达到顶点而回到现实，我们对伤病员的精神治疗既有利于病人，也有利于我们自己。
音乐为我们的工作提供节奏---太慢的，工作起来会无精打睬;太快的，工作会杂乱无章，每个人对音乐的旋律有不同的需求。音乐有指定的旋律（科学），但容许我们用灵活的和弦即兴地使病人恢复健康。音乐提供了心情，无论是高兴的或悲伤的，这将对我们的言行有极大的影响。
大多数的音乐提供理想境界。爵士音乐家知道这种境界，但是不能为此定义。当你觉到的时侯，你就会知道。它是一种平衡、和谐、向前移动的感觉。它摇摆地到达自然的终了。它不能被停止。它是完美的。
正如我今晚将以我有限的音乐业余水平经历理想的境界，我期望这个月也在我的工作中实现它。当我度过这个万物复苏、身体和精神低落的三月，音乐将给我的生活带来平衡。这个寒冷三月夜晚的和谐和有节奏的音乐将肯定能辅助治疗过程。
Last edited by Charlie Chen on September 13, 2005.
第三课
当我告诉格林医生他得了肺炎，他雄辩地耸了耸肩。45年前，青霉素就已经可以治愈他的病了。而那时他已人近中年，肺炎曾经是人类死亡的罪魁祸首。或许，他仍然记得自己曾无助地在一个即将死亡的孩子床前监护，这个孩子几天前还在跳绳。格材医生的沉默，可能就显示了极大的难以置信; 那么多的悲剧和死亡，所有那些充满悲伤的生日和周年纪念日，现在随便一把药片就可以避免了。
后来，当我告诉格林医生和他的家人，他患了早老性痴呆症，大家都感谢我亲口证实了他们都猜测的病，并决定我应该继承格林医生的包。我感到受宠若惊，但我解释通常我不接受患者馈赠的礼物，而且即使我接受了它，现在的医生也已经不用这样的包了。格林太太回敬道，自从30年前格林医生最后一次携带它出诊后，就一直把它放在橱柜里没再打开过。如果我不接受它，她将很乐意扔掉它。格林太太笑着说:"你知道吗?我曾非常忌恨它。"他和它在一起的时间多于和家人在一起的时间。至少这对你不会成问题"。
几天以后，我发现一个巨大的包非常显眼地摆放在我的桌子。啊，这就是格林医生的包。这个不寻常的大包的体积，远远超过了我偶尔出诊携带几件医疗仪器所需的包。在短暂的片刻里，我想象我带着它查房，让其作为议论话题。但很快我就放弃了这个念头，因为这想法也太独特和不合时代了。我用人类学的眼光审视着它。尽管，皮色已经相当旧了。但是可以明显地看出这是个做工精良，用料上乘的手工艺品;这种手工艺品的携带者一定非常受人尊敬。它华贵的外表，就像博物馆陈列的镶着珠宝的衣服或骑士的宝剑或其他最高权力的象征那样，令人肃然起敬。我想象着在保险公司高级职员和政府官员面前挥舞着它，这些人在这样的绝对权力面前会矮了一截。唉，我个人是无法体现出这种绝对权力的。
除此之外，在它面前我隐约感到窘迫。拎着这样提包的医生代表了过去值得信赖、奉献、亲自服务的医生形象。例如，福楼拜在小说中叙述，当埃玛碰了包法利医生一下以确认他是否睡熟时，他立即咕哝着说:“好，我马上到哪儿。”然后才意识到事实上并非再次叫他出夜诊。我又想起发生在十九世纪九十年代下半页的一件轶事:
当电话打来的时侯，我正因为结核病出夜汗。我跟送信者论理，解释说在这个寒冷的夜晚出夜诊对我很危险，劝他叫另外一位医生去。他说，平常给他们看病的医生不在家。故此我尽量用衣服将自己裹得严严实实（去出诊）。
提包庄严的摆放在我的办公桌上，呈现几分模糊的控诉的意味，就像我个人该因丧失那些英雄标准而受到责备。我开始提起它，我感觉到了一种迅速和发自内心的切身体会，就好象对残酷事情的记忆那样。我把它扔到桌上，它发出一种复杂的玻璃和金属碰撞的声音。
我小心地打开提包，当闻到旧皮革腐烂的、像大学本科实验室的、以及久经时日的发霉所产生的气味时，我对它的任何其他想法都消失了。包里面混杂着陈年的纱布、指套、注射器、阴造窥器和生锈的手术刀架，及大约50瓶装有腐烂的褐色液体和成粉状的药片药瓶。我发现无害的维生素和毛地黄、甲状腺粉、氯丙臻、以及利血平混杂在一起。另外一个药架就像便携式医院的药房。这里我发现注射用包含吗啡、盐酸普鲁卡因胺、催产素、苯妥因、维生素片12、猪胰岛素提取物秘方的小瓶。大多数的标签我是熟悉的，但有些，像鲁米那和东莨菪碱，我只是从读阿加沙·克里丝蒂的小说时了解到它们的，小说里空药瓶总会出现在犯罪现场。在包的最底层我找另一瓶副醛，在它的旁边是一根腐烂的直肠导管，卷曲起来像一条老掉牙的墨丘利节杖上的蛇。
像与他那个年代的同事一样，格林医生肯定私下在没有监控的患者家里，依据个人的经验和善心，让患者使用这些物品。他是在没有现代循证医学指导原则、顾问小组、同行评审的监视约束的情况下，自由地行医。我凝视着放在我桌上一堆文件旁的提包，酸溜溜地想，这个提包是那个有争议的“黄金时代”消失后的提示（脚注）。那个时代，崇拜的患者盲目地将他们的性命交付于凭个人经验行事的医生，而医生们，从他们的角度讲，人所共知地掩盖自己的错误。我抬起头看了一下钟发现，由于沉迷于我的好奇，我己经让我的患者久等了。我在角落里藏起提包，继续我的一天的工作。
那天晚上，当我准备上床睡觉时（用留言电话服务筛选接听我的电话），我突然意识到我真的熟悉这样的提包。我模糊地记得在我8岁的时侯见过这个包。整一个星期的每个晚上，我的医生和他的提包都出现在我的床前。那时，由于高热和幻觉我已经不能思想，像有无数看不见的铁棒在敲打我的头颅，无休止地折磨着我。医生每个晚上坐在我的床前，在昏暗的门廊灯光下，从提包里拿出肛温表，耳检计，并且每天为我注射让我好几个小时的针剂。当药效消失时，头和颈的疼痛，常让我在半夜尖叫着惊醒。
医生用低沉的、温柔的声音和我说话。他的每次的到来都是从凡间伸来的一根救命绳，而我知道我可能永远无法回到哪个凡间去。哪个包就像他安全通过阴间的护身符。在漫长错乱的日日夜夜里，我紧紧抓住它的形象不放。在所有那些积聚达到顶点并四分五裂的可怕形象中，它是我唯一确定的东西。如果在哪一天，医生没有回到我的床边，我可能就松开救命绳，永远地滑进无底深渊。
即使如此，我仍然发热、头痛、颈项强直、畏光。几天后，我的父母找到另一位医生。那位医生立即送我到医院作腰穿检查。化验结果与病毒性脑膜炎一致。也许，考虑到当时较大地依赖床边检查的情况，我的医生可以充分肯定地分辨出是病毒性而非细菌性（感染）而让我免做腰穿检查。也许，为了以防万一，他给我注射了青霉素。也许他根本就没想到脑膜炎的可能性。
最后，我想我是幸运的，我的症状并没有表明我患了更严重的病，而且我身体的各种恢复能力也像它们当时那样（战胜了疾病）。我发现很难理解那位历史人物，那个拎着提包每天晚上看我的医生;他也许有也许没有帮助了我。这个医生的奉献精神可能超过他的能力。我不知道他是否仍在行医，而且如果是的话，他是否能适应我们的时代。现在，医生们被更多地指责为在对患者的关心与医术上存在另一种不平衡。无论如何，尽管我在那场疾病中是幸运的，我带着一种不由衷的感激心情，情不自禁地回想起那个提包和它所代表的东西。也许，它是我能活到今天并成为医生的原因。
格林医生的提包放在我的书柜旁，周围堆积了一些逐渐过期的杂志。我希望有一天它会像神喻那样对我讲一些超自然的事情，一些我在无休止增长的证据和辩论中能理解的可靠真理。但是当然，它和其它的物品一样只是摆在那里，仅仅是另一件过时的积累灰尘的旧人造物而已。虽然我曾经感受过它那难以估量的威力，我的现代思维习惯使我不再相信它所声称的神奇力量。现在那个提包就放在我的柜子里，在这样一个世界里等待着它未知的命运。而这个世界，尽管既有优点也有缺点，似乎正在超越了那个包的诱人的并且可能具有危险的魔力。
